RENCANA KERJA DAN SYARAT-SYARAT
(RKS)
PELELANGAN PENGADAAN SERVER DAN SISTEM PENDUKUNG
STKIP PGRI SUMBAR TAHUN 2010
BAB I
SYARAT-SYARAT UMUM
Pasal 1
Pemberi Tugas – Pengelola Pekerjaan – Perencana, Pengawas dan Pemeriksa/Penerima Pelaksana Pekerjaan (Pemborong)
- Pemberi Tugas
Sebagai pemberi tugas dalam pekerjaan ini adalah Pemerintah RI/Kementrian Pendidikan/Dirjen Dikti/ STKIP PGRI Sumatera Barat
- Tugas
Pengadaan Server dan Sistem Pendukung STKIP PGRI Sumbar tahun 2010.
- Pengelola
Panitia pengadaan Server dan Sistem Pendukung STKIP PGRI Sumbar tahun 2010
- Perencana, Pengawas dan Pemeriksa/Penerima
- Perencana adalah: unsur Pimpinan dan Panitia Pengelola Program Pengembangan Sistem Informasi Akademik STKIP PGRI Sumbar
- Pengawas adalah: Monev internal STKIP PGRI Sumatera Barat
- Pemeriksa/Penerima hasil pekerjaan adalah: Panitia Penerima/Pemeriksa Barang/Jasa STKIP PGRI Sumatera Barat Tahun Anggaran 2010
- Pelaksana Pekerjaan (Pemborong) adalah: Perusahaan yang telah ditunjuk oleh Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)/Ketua STKIP PGRI Sumbar dengan suatu Surat Keputusan dan Surat Perintah Kerja (SPK)
Pasal 2
Syarat-Syarat Peserta Pelelangan
- Persyaratan Peserta Pelelangan adalah sebagai berikut:
- Golongan/Kualifikasi : K (Kecil)
- Sub. Bidang Pekerjaan : Pengadaan Alat peralatan, komputer, programing
(Software, hardware) jaringan (LAN), Teknologi Informasi
Telah memiliki Dokumen Pelelangan atau Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS)
Mengikuti Penjelasan Pekerjaan (Aanwizjing) Pelelangan
Memiliki:
- Akte notaris
- Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
- Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
- Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
- Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Perusahaan Kena Pajak (PKP)
- Bukti Penyampaian Surat Pajak Tahunan (SPT) tahun 2008 dan Surat Setoran Pajak (SSP) PPh pasal 29, 3 bulan terakhir (Januari, Februari, Maret 2010)
- Dalam pelaksanaan pelelangan ini tidak dibenarkan sebagai peserta/penjamin dalam penawaran:
- Pegawai Negeri/TNI/Polri, Pegawai Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) dan Pegawai Bank Milik Pemerintah Pusat/Daerah, kecuali yang bersangkutan mengambil cuti diluar tanggungan Negara/BUMN/BUMD/BMPP/BMPD.
- Mereka yang sedang dalam pengawasan Pengadilan, dinyatakan Pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, dan atau direksi yang berwenabg menandatangani kontrak atau kuasanya tidak sedang menjalani hukuman pidana.
- Direksi yang berwenang menanda tangani kontrak atau kuasanya belum pernah dihukum berdasarkan putusan Pengadilan atas tindakannya yang berkaitan dengan kondite profesional perusahaan/perorangan.
- Membuat pernyataan yang tidak benar tentang kualifikasi, klasifikasi yang dimiliki
- Mereka yang keikutsertaannya akan bertentangan dengan tugasnya
Pasal 3
Pelaksana Pekerjaan
- Pekerjaan dilaksanakan menurut:
- Rencana kerja dan syarat-syarat (RKS) Pelelangan Pekerjaan Pengadaan Server dan Sistem Pendukung
- Penjelasan dan perubahan-perubahan yang dilakukan pada waktu rapat penjelasan pekerjaan (Aaneijzing).
- Peraturan Pemerintah, yakni:
KEPPRES No. 80 tahun 2003 tentang pedoman pelaksanaan pengadaan barang dan jasa pemerintah.
- Harga borongan pekerjaan ini sepenuhnya tanggungan pemborong termasuk biaya lainnya yang diakibatkan Kontrak pekerjaan ini selain itu pemborong berkewajiban untuk :
- Training User / Admin Jaringan
- Dokumentasi
- Topologi
- Labeling
- Konfigurasi
- Pemasangan jaringan kabel terlindung dan rapi
Pasal 4
Penjelasan Pekerjaan (Aanwijzing)
- Rekanan yang akan mengiikuti penjelasan pekerjaan (Aanwijzing) hendaknya telah memahami dan meneliti rencana kerja dan syarat-syarat (RKS) ini dengan baik, sehingga segala hal yang kurang jelas dapat dikemukakan/ditanyakan dalam rapat penjelasan pekerjaan (Aanwijzing)
- Rapat penjelasan pekerjaan (Aanwijzing) akan diadakan pada:
Hari : Kamis
Tanggal : 25 Maret 2010
Pukul : 10.00 Wib s/d Selesai
Tempat : Ruang Sidang STKIP PGRI Sumatera Barat
- Pada rapat penjelasan pekerjaan (Aanwijzing) tersebut kepada rekanan diberikan kesempatan bertanya seluas-luasnya mengenai pekerjaan ini.
- Tanya jawab dalam rapat penjelasan pekerjaan (Aanwijzing) akan dimasukkan dalam berita acara penjelasan pekerjaan (Aanwijzing) termasuk segala keterangan-keterangan dan perubahan-perubahannya. Setelah hari rapat penjelasan pekerjaan (Aanwijzing) tidak akan lagi dilakukan petunjuk-petunjuk dan keterangan-keterangan lainnya. Jawaban dan kesimpulan Tanya jawab akan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari rencana kerja dan syarat-syarat (RKS) yang harus dipenuhi panitia dan rekanan.
- Berita Acara rapat penjelasan pekerjaan (Aanwijzing) atau Risalah, rekanan dapat mengambil kepada Panitia, pada hari yang ditentukan sesuai pemberitahuan Panitia.
Pasal 5
Jadwal Pemasukan/Pembukaan Penawaran
- Penawaran diserahkan kepada Panitia pada:
Hari : Kamis
Tanggal : 01 April 2010
Pukul : 10.00 Wib s/d 11.00 Wib
Tempat : Ruang Sidang STKIP PGRI Sumatera Barat
- Pembukaan penawaran diadakan pada:
Hari : Kamis
Tanggal : 01 April 2010
Pukul : 11.15 Wib s/d Selesai
Tempat : Ruang Sidang STKIP PGRI Sumatera Barat
- Penyerahan penawaran lewat dari waktu yang telah ditentukan di atas, penawaran diterima tapi tidak diproses.
Pasal 6
Prosedur Pengajuan Surat Penaawaran
- Penawaran dialamatkan kepada panitia sesuai dengan yang tertera pada bagian depan sampul/amplop (lihat contoh)
- Penawaran diserahkan kepada panitia dengan system 1 (satu) sampul/amplop dalam keadaan tertutup
- Sampul/amplop disediakan oleh panitia, dan rekanan dapat mengambil pada panitia sesuai dengan waktu pemberitahuan panitia
- Pada bagian belakang sampul/amplop dilak di 5 (lima) tempat (lihat contoh)
- Pada sampul/amplop tidak dibenarkan ada tulisan, coretan dan tanda-tanda lainnya, kecuali maksud poin 1 dan 4 diatas.
Contoh sampul/amplop tampak depan:
SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN (STKIP) PGRI SUMATERA BARAT Jl. Gunung Pangilun Padang Telp. (0751) . (0751) 7053731 Fax. (0751) 7053826 |
|
Kepada Yth: Panitia Pelelangan Pengadaan Server dan Sistem Pendukung STKIP PGRI Sumatera Barat Di Padang
|
Contoh sampul/ampplop tampak belakang:
|
|
- Surat penawaran yang diajukan berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender, terhitung dari hari pemasukan penawaran. Seluruh kegiatan dan tanggung jawab Pelelangan Pengadaan Server dan Sitem Pendukung ini harus diperhitungkan dalam penawaran.
- Penawaran dan lampirannya harus dibuat dalam rangkap 3 (tiga) yakni 1 (satu) asli dan 2 (dua) copy atau duplikat.
- Pembukaan surat penawaran dilakukan oleh panitia pada tempat, tanggal dan waktu yang ditentukan seperti pasal 5 point 2 diatas. Rekanan atau orang yang mendapat kuasa penuh harus hadir pada waktu pembukaan surat penawaran.
- Lampiran penawaran terdiri dari:
- Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang telah ditandatangani dan di cap perusahaan
- Formulir Isian Penilaian Kualifikasi
- Tender Bond, Khusus dutujukan untuk pengadaan Server dan sistem pendukung STKIP PGRI Sumatera Barat sebesar 1% s./d 3% dari harga penawaran dengan masa berlakunya selama 30.
- Referensi Bank ditujukan khusus untuk pengadaan server ;dan sistim pendukung STKIP PGRI Sumatera barat (bagi pemenang)
- Surat Keterangan dukungan keuangan dari BANK atau rekaman rekening koran dari BANK atau sebesar 5% dari pagu (Pemenang)
- Foto Copy Akte Notaris beserta perubahannya
- Foto Copy SIUP
- Foto /Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan PKP
- Foto Copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
- Foto Copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
- Foto Copy bukti tanda terima penyampaian Surat Pajak Tahunan (SPT) tahun 2010, Pajak Penghasilan (PPh) tahun terakhir, .dan foto copy Surat Setoran Pajak (SSP) PPh Pasal 29 (3 bulan terakhir)
- Struktur Organisasi
- Pengalaman Kerja
Pasal 7
Surat Penawaran
- Selain ditentukan pada pasal-pasal diatas, penawaran tidak syah jika tidak memenuhi ketentuan.
- KEPPRES RI No.80 tahun 2003, tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
- Penawaran yang diajukan harus hsesuai dengan aturan bahwa bagian-bagian dalam RKS ini serta lampiran-lampiran adalah satu kesatuan yang mengikat dan tidak dapat dipisahkan satu sama lainnya, lampiran RKS terdiri dari:
- Lampiran 1 : Uraian Pekerjaan (Volume & Spesifikasi)
- Lampiran 2 : Gambar Gedung dan Denah STKIP PGRI Sumatera Barat
- Lampiran 3 : Contoh surat Penawaran
- Lampiran 4 : Contoh Rencana Anggran Biaya
- Lampiran 5 : Formulir Isian Penilaian Kualifikasi
- Penawaran diajukan secara tertulis, harga ditulis dengan angka dan huruf. Jumlah yang tertera dalam rangka harus sama dengan jumlah yang tertera dalam huruf
- Waktu pelaksanaan dinyatakan dalam hari kalender.
- Materi yang dipakai adalah Materai Rp. 6000,- (enam ribu rupiah)
- Diatas materai diberi tanggal dan di tanda tangani, tanda tangan harus melintasi materai dan distempel perusahaan.
Pasal 8
Keputusan Pengusulan Penetapan Pelaksana
- Panitia menilai penawaran
- Penilaian dilakukan dengan berdasarkan kepada
- Kriteria seperti yang tercantum pada :
- KEPPRES Ri No. 80 Tahun 2003, tentang Pedomaan Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
- Penawaran teknis dan Administrasi yang dapat dipertanggung jawabkan.
- Kewajaran harga yang dipertanggung jawabkan.
- Penawaran yang mendapatkan pekerjaan ini, akan menerima surat pelulusan Pekerjaan Paling lambat 7 (tujuh) hari kalender setelah pemberitahuan
- Selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kalender setelah Surat Pelulusan Pekerjaan dikeluarkan pemborong harus sudah melaksanakan pekerjaan.
- Tanggal kontrak ditetapkan setelah tanggal surat penetapan oleh Ketua PHKI / Pejabat Pembuat Komitmen STKIP PGRI Sumatera Barat
Pasal 9
Surat Perjanjian Pemborongan (Kontrak)
- Pada kontrak disebutkan bahwa pelaksanaan pekerjaan harus sesuai dengan ketentuan yang telah dibuat dalam RKS serta Berita Acara Penjelasan Pekerjaan Pelelangan (anwijzing), jumlah anggaran pembayaran dan lama waktu penyelesaiannya serta melampirkan kartu jaminan purna jual (Garansi)
- Kontrak tersebut dibuat dalam rangkap 6 (enam) masing-masing rangkap dilampiri dengan RKS dan lampiran lainnya yang perlu dijilid sesuai dengan ketentuan yang berlaku
- Asli dan tembusan dari kontrak tersebut dibubuhi materai Rp. 6000,- (enam ribu rupiah)
- Bea materai, Surat Perjanjian Pekerjaan dan peralatan kontrak dibebankan kepada pemborong.
Pasal 10
Peraturan-Peraturan Yang Berlaku
Apabila tidak ditentukan dalam pelaksanaan pekerjaan ini maka berlaku peraturan pemerintah yang terkait dengan pekerjaan pengadaan barang/jasa pemerintah.
Pasal 11
RKS dan Daftar Pekerjaan, serta Volume
- Menyertai RKS ini disampaikan pula Daftar Peralatan serta Volume yang akan dikerjakan.
- Pemborong diwajibkan meneliti semua isi RKS atau bestek mengenai pekerjaan ini (bagian-bagian RKS dan lampiran-lampiran sebagai bagian)
Pasal 12
Rencana Kerja
Dalam waktu 3 (tiga) hari kalender setelah surat pelulusan, rekanan harus membuat rencana kerja (jadwal) penyerahan atau pelaksanaan.
Pasal 13
Pelaksanaan
Pelaksanaan pekerjaan Pelelangan Pengadaan Server dan Sistem Pendukung ini tidak dapat dilimpahkan kepada perusahaan lain.
BAB II
SYARAT-SYARAT ADMINISTRASI
Pasal 14
Jangka Waktu Pelaksanaan
- Pemborong diwajibkan menyelesaikan dan menyerahkan hasil pekerjaan pada pihak yang menerima (Kuasa Pengguna Anggaran/Koordinator) di STKIP PGRI Sumatera Barat Jln. Gunung Pangilun Padang dalam keadaan sempurna dan baik selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh hari) hari kalender, terhitung sejak ditandatangani kontrak.
- Jika terjadi keterlambatan akibat suatu peristiwa yang berada di luar kekuasaan pemborong (force majeure) maka waktu pelaksanaan dapat diusulkan untuk diperpanjang.
Pasal 15
Resiko Kenaikan Harga
- Apabila selama waktu pelaksanaan pekerjaan terjadi kenaikan harga, tidak aka nada peninjauan dan perhitungan tambahan harga borongan (tidak ada klaim) kecuali ada ketentuan dari pemerintah.
- Rekanan dalam mengajukan penawaran dianggap telah memperhitungkan factor-faktor pada ayat 1 di atas.
Pasal 16
Pembayaran
- Pembayaran dilakukan dari rekening giro STKIP PGRI Sumatera Barat
- Cara pembayaran akan diatur di dalam kontrak
Pasal 17
Denda dan Sanksi
- Bila jangka waktu pelaksanaan sebagaimana yang disebutkan dalam RKS dan pasal-pasal lain yang berkaitan tidak bisa dilaksanakan, maka pemborong dikenakan denda sebesar 1 (satu permil) dari jumlah harga borongan untuk setiap hari keterlambatan dengan jumlah maksimum sebesar 5 % (lima persen) dari harga borongan.
- Bila keterlambatan penyelesaian pekerjaan disebabkan oleh keadaan di luar kemampuan pemborong seperti kekacauan umum, pemberontakan, mobilisasi umum, bencana alam dan epidemis maka pembayaran denda dapat dibatalkan
- Pembatalan kontrak secara sepihak oleh kontraktor akan mengakibatkan hilangnya jaminan pelaksanaan pelelangan, selanjutnya jaminan pelaksanaan milik Negara.
Pasal 18
Kriteria Penerimaan Pekerjaan
Pekerjaan Pelelangan Pengadaan Server dan Sistem Pendukung ini dapat diterima dengan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan, apabila semua pekerjaan telah selesai 100 % (seratus persen) sesuai dengan yang diminta .
Pasal 19
Penyelesaian Perselisihan
Semua perselisihan dalam bentuk apapun yang berhubungan dengan pelaksanaan kontrak diselesaikan melalui musyawarah. Apabila tidak didapat pemufakatan akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri Padang
BAB III
SYARAT-SYARAT TEKNIS
Pasal 20
Syarat-Syarat Teknis
Persyaratan teknis pekerjaan dapat dilihat pada Daftar Kerja seperti terlampir:
BAB IV
Pasal 21
PENUTUP
Meskipun dalam rencana kerja dan syarat-syarat (RKS) ini tidak terurai dengan lengkap tentang mutu bahan, kualitas pelelangan dan sebagainya, hal ini merupakan tanggung jawab rekanan dan bukan merupakan pekerjaan tambahan
Padang, 17 Maret 2010
|
Ketua PHKI / Pejabat Pembuat Komitmen |
Panitia Pelelangan Pengadaan Server Dan Sistem Pendukung STKIP PGRI Sumatera Barat | |
|
Dr. Zusmelia, M.Si
|
| |
Lampiran 1. Uraian Pekerjaan (Spesifikasi & Volume)
Pengadaan Server dan Sistem Pendukung
STKIP PGRI Sumatera Barat
No | Peralatan | Spesifikasi | Volu me |
| |||
1
| Rackmount | - 19" closed rack 42U depth 1150mm - glass front door + back metal door - 1 unit Roof Fan Panel 2 Fan - 50 unit Cage Nut + M6 Screw - 1 unit Vertical Power Distribution Panel 8 Outlets | 1 unit |
2
| server sistem informasi | - Processor intel Xeon Quad Core E5520 2.26 GHz 5.8 GT.8MB L3 (80w) - Front side bus (FSB) 1066 MHz - Internal L2 cache memory size 3 MB - Memory 4GB upgradeable to 8GB - DVD/CD-RW Combo - Dual Channel 10/100/1000 Integrated - Gigabit Ethernet - HDD 2 x 146 GB 15 K 2.5" HS SAS - Dual GbE NIC, Rackmount 2U Case - Sistem Virtualisasi Mendukung High Availability dan Data recovery - Terpasang dan Berfungsi dengan baik | 2 unit |
3
| Network Storage | - Network Attached Storage - Processor Intel 1.6GHz - 1GB DDRII,128 MB DOM Flash - 6-Bay Hot-swappable (up to 12Tb Sata I/II) - 6 Hardisk SATA II 1 TB - Built-in iSCSI Target Service - RAID 0/1/5/6/5+Spare/JBOD | 1 unit |
4
| Switch Gigabit | - 16 port 10/100/1000 - 4 GIgabit SFP) - Web-managed | 6 unit |
5
| Penyimpan Daya | - minimal 2000VA - dapat ditambahkan baterai - Baterai Tambahan tipe Maintenance Free dengan kapasitas total min. 768Watt.hour | 1 unit |
6
| Surge Protector | - 8 outlets - Peak Current 30 kAmps | 2 |
7
| Stabilizer Tegangan | - 3000 VA - ferro resonance | 1 |
8
| wallmount rack | - 19" Wallmount Rack 8U depth 450mm - Acrylic Front Door - 1 Unit Single Fan for Wallmount - 20 Unit Cage Nut + M6 Screw - 1 Unit Vertical Power Distributor Panel 5 Outlets - 4 Unit Dynabolt M10 - Terpasang | 4 |
9
| Router Embedded | - CPU min. 300 MHz - Memory 256MB onboard - storage 512MB onboard - 5 port ethernet 10/100/1000 Mbit/s Gigabit Auto -MDI/X - 1 DB9 RS232C asynchronous serial port - Mendukung Protokol Routing OSPF dan BGP | 4 |
10 | kabel Outdoor Cat6 | 1 | |
11 | Kabel Indoor Cat 6 | 5 | |
12 | Connector Cat6 | 4 | |
13 | Plugboat UTP |
- isi 100 /kemasan | 3 |
14 | Crimping Tool Cat6 | 1 | |
15 | Cable Tester Digital | 1 | |
16 | UPS 1000VA | 4 |
|
Ketua PHKI / Pejabat Pembuat Komitmen |
Panitia Pelelangan Pengadaan Server Dan Sistem Pendukung STKIP PGRI Sumatera Barat | |
|
Dr. Zusmelia, M.Si
|
| |
Lampiran 2 :
Gambar Gedung dan Denah STKIP PGRI Sumatera Barat
Lampiran 3
Contoh Surat Penawaran
KOP PERUSAHAAN
Padang, 2010
Nomor : ………………….
Lampiran : …….. Berkas
Hal : Penawaran Harga
Kepada Yth:
Panitia Pelelangan Pengadaan Server dan Sistim Pendukung
STKIP PGRI Sumatera Barat
Di
Padang
Dengan Hoprmat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
Akte Notaris : …………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa :
- Telah mempelajari serta memahami segala isi Dokumen (RKS) Pelelangan Pengadaan Server dan Sistim Pendukung STKIP PGRI Sumatera Barat dan Berita Acara :
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Penjelasan pekerjaan (Aanwijing) Pengadaan server dan Sistem Pendukung STKIP PGRI Sumatera Barat
Mengajukan penawaran untuk melaksankana pekerjaan tersebut diatas dengan :
Harga Penawaran : Rp…………………………………………….
Terbilang : ………………………………………………
……………………………………………….
Termasuk keuntungan (jasa pemborong), pajak-pajak,biaya pengurusan dan biaya lainnya sesuai dengan peraturan yang berlaku,merupakan harga pasti dan tetap untuk menyelesaikan pekerjaan, sesuai dengan RKS.
- Jika penawaran ini diluluskan, kami akan sanggup menyelesaikan seluruh pekerjaan tersebut dalam jangka waktatu 30 (Tiga Puluh ) hari kalender sejak tanggal ditandatanganinya Surat Perjanjian Pekerjaan (Kontrak).
- Penawaran ini berlaku serta mengikat secara sah dalam waktu 30 (Tiga Puluh) hari kalender sejak tanggal penyerahan Surat Penawaran ini.
- Akan tunduk dan taat kepada KEPPRES No.80 Tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Paemerintah.
- Jika kami mengundurkan diri setelah di tunjuk sebagai pemenang pelelangan, maka jaminan Penawaran (Tender Bond) kami, diklaim oleh Panitia dan disetorkan ke kas Negara, dan diberi sanksi lainnya sesuai aturan,ketentuan yang berlaku
- Jika gdalam penawaran ini terdapat kekurangan,kekeliruan, yang`disebabkan kelalaian kami, maka hal ini menjadi tanggung jawab kami.
- Apabila kami mengundurkan diri setelah ditunjuk atau apabila kami tidak mematuhi kewajiban, kami bersedia dicabut Surat Perintah Kerjanya
Hormat Kami
CV.PT/UD ……………………….
………………………………………
Direktur
Lampiran 4
Contoh Rencana Anggran Biaya
RENCANA ANGGARAN BIAYA
( R A B )
STKIP PGRI SUMATERA BARAT
No | Uraian Pekerjaan | Spesifikasi | Volume | Harga Satuan (Rp) | Jumlah (Rp) |
|
|
| ||||
Jumlah PPN 10% Total | |||||
Hormat Kami
CV.PT/UD ……………………….
………………………………………
Direktur
Lampiran 4
Formulir Isian Penilaian Kualifikasi
Formulir isian Penilaian Kualifikasi
Pekerjaan : Pengadaan server dan Sistem Pendukung STKIP PGRI Sumbar Unit Kerja : Sekolah Tinggi Keguruan dan Ilmu Pendidikan (STKIP) PGRI Sumbar
Tahun Anggaran : 2010
Yang betanda di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………………………..
Bertindak untuk : PT / Firma /Koperasi ………………………………………………………..
dan atas nama
Alamat : ………………………………………………………………………………..
Telepon/Fax : ………………………………………………………………………………..
Email : ………………………………………………………………………………..
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
- Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat __________[sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya)
- Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
- Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;
- Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
- Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Umum
1. | Nama (PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan/Perorangan) | : | __________ |
2. | Status (PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan/Perorangan) | : |
|
3. | Alamat | : | __________ |
No. Telepon | : | __________ | |
No. Fax | : | __________ | |
: | __________ | ||
4. | Alamat Kantor Pusat | : | [diisi jika Peserta Pengadaan adalah cabang perusahan/bukan perusahaan pusatnya. Jika Kemitraan/orang perorangan maka cukup diberi tanda "-" ] |
No. Telepon | : | ||
No. Fax | : | ||
: |
B. Izin Usaha
No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP* | : | ____________________ Tanggal __________ |
Masa berlaku izin usaha | : | __________ |
Instansi pemberi izin usaha | : | __________ |
* Pilih yang sesuai
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan [jika orang perseorangan maka cukup diberi tanda "-"]
1. | Akta Pendirian PT/CV/Firma/ Koperasi | ||
| a. Nomor Akta | : | __________ |
| b. Tanggal | : | __________ |
| c. Nama Notaris | : | __________ |
2. | Akta Perubahan Terakhir |
|
|
| a. Nomor Akta | : | __________ |
| b. Tanggal | : | __________ |
| c. Nama Notaris | : | __________ |
D. Pengurus
1. Komisaris (untuk PT)
No. | Nama | No. KTP | Jabatan dalam Perusahaan |
|
|
|
|
2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
No. | Nama | No. KTP | Jabatan dalam Perusahaan |
|
|
|
|
E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)
No. | Nama | No. KTP | Alamat | Persentase |
|
|
|
|
|
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak | : | __________ |
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir Nomor/Tanggal | : | __________ |
3. Laporan bulanan PPh/PPN tiga bulan terakhir Nomor/ Tanggal | : | __________ |
- Neraca perusahaan Terakhir Per Tanggal …… Bulan …….. Tahun …………..
Aktiva Pasiva
I | Aktiva Lancar | : Rp. …… |
| IV | Utang Jangka Pendek |
| |
| Kas | : Rp. …… |
|
| Utang Dagang | Rp. … |
|
| Bank | : Rp. …… |
|
| Utang Pajak | Rp. … |
|
| Piutang *) | : Rp. …… |
|
| Utang lainnya | Rp. … |
|
| Persedian Barang | : Rp. …… |
|
| Jumlah (d) |
| Rp. … |
| Pekerjaan Dalam Proses | : Rp. …… |
|
|
|
|
|
| Jumlah (a) |
| Rp. …… | V | Utang Jangka Panjang | Rp. … | |
|
|
|
|
|
|
|
|
II | Aktiva Tetap | : Rp. …… |
| VI | Kekayaan Bersih |
|
|
| Peralatan dan Mesin | : Rp. …… |
|
| (a+b+c) (d+e) |
| Rp. … |
| Inventaris | : Rp. …… |
|
|
|
|
|
| Gedung-gedung | : Rp. …… |
|
|
|
|
|
| Jumlah (b) |
| Rp. …… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III | Aktiva lainnya © |
| Rp. …… |
|
|
|
|
| Jumlah |
|
| Jumlah |
| ||
( dalam ribuan rupiah)
*) Piutang Jangka Pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp. ...........
Piutang Jangka Panjang (Sampai dengan enam bulan) : Rp. ...........
Jumlah : Rp. ...........
........................., tanggal ................2010
PT/CV. ...................................................
Direktur Utama/Penanggung Jawab
Perusahaan
Materai Rp.6.000
Nama Jelas
- Data Personalia
- Tenaga Ahli /Teknis yang diperlukan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)
No | Nama | Tgl/bln/thn | Pendidikan | Jabatan | Pengalaman | Profesi / | Sertifikasi |
|
| lahir |
| Dalam | Kerja | Keahlian | Ijazah |
|
|
|
| " Proyek" | (tahun) |
|
|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Direktur Utama
Penanggung Jawab Perusahaan
Nama Jelas
- Data Peralatan
No | Jenis |
| Kapasitas | Merk |
|
|
|
|
| Peralatan/ | Jumlah | atau | dan |
|
|
|
|
| Perlengkapan |
| output | Type | Tahun | Profesi / | Lokasi | Bukti |
|
|
| pada |
| Pembuatan | Keahlian | Sekarang | Kepemilikan |
|
|
| saat ini |
|
|
|
|
|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Catatan : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk jenis dan bukti-bukti surat
kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan
- Data Pengalaman Perusahaan (Nilai 3 paket tertinggi pengalaman di bidang/sub bidang yang sesuai)
No. | Nama Paket Pengadaan Barang | Bidang/ Sub Bidang Pengadaan |
Lokasi | Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen | Kontrak *) | Tanggal Selesai Menurut | |||
Nama | Alamat/ Telepon | No / Tanggal | Nilai | Kontrak | BA. Serah Terima | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Data Pekerjaan yang sedang di jalankan (hanya untuk jasa pemborong)
No. | Bidang Pekerjaan | Sub Bidang Pengadaan |
Lokasi | Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen | Kontrak *) | Tanggal Selesai Menurut | |||
Nama | Alamat/ Telepon | No / Tanggal | Nilai | Tanggal | Prestasi Kerja (%) | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
J. Modal Kerja
Surat dukungan keuangan dari Bank: [cantumkan sekurang-kurangnya 5% (lima persen) dari nilai proyek atau nilai paket pengadaan barang, kecuali Usaha Kecil termasuk Koperasi Kecil]
Nomor : __________
Tanggal : __________
Nama Bank : __________
Nilai : __________
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika pada kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukkan dalam daftar hitam untuk jangka waktu selama 2 (dua) tahun, dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__
PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan/Orang Perseorangan
__________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan materai Rp 6.000,-
bubuhkan tanda tangan dan cap perusahaan]
(nama lengkap wakil sah/Penyedia Barang Perseorangan)
[jabatan jika badan usaha]
Free Template Blogger collection template Hot Deals SEO
0 komentar:
Posting Komentar